Rosuvastatin 100

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Les résultats de l'essai JUPITER, Controverses et implications pour la prévention Paul M Ridker. MD, MPH Du Centre pour la prévention des maladies cardio-vasculaires, les divisions de Médecine et maladies cardiovasculaires préventives, l'hôpital Brigham and Womens, Harvard Medical School, Boston, Mass. Correspondance à Paul Ridker, MD, MPH, Directeur, Centre pour la prévention des maladies cardio-vasculaires, Brigham et l'Hôpital des femmes, 900 Commonwealth Avenue East, Boston, MA 02215. E-mail pridker partners. org introduction la thérapie statine est efficace pour réduire les taux d'événements cardiovasculaires chez les personnes ayant infraction avant l'infarctus, accident vasculaire cérébral, le diabète ou l'hyperlipidémie manifeste et actuelles directives fortement recommander un traitement hypolipidémiant chez ces groupes de patients comme complément aux interventions de style de vie agressives. Cependant, de près de 1,7 million de crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux qui surviennent chaque année aux États-Unis, plus de la moitié se produisent chez les hommes apparemment en bonne santé et les femmes avec des niveaux moyens ou faibles de cholestérol. Ainsi, de nouvelles stratégies de dépistage et de traitement pour la prévention cardiovasculaire sont nécessaires qui peuvent détecter le risque vasculaire élevé en l'absence de l'hyperlipidémie, qui sont peu coûteux et simple à mettre en œuvre dans le cadre des soins primaires, et qui peut fournir une efficacité comparable ou supérieure par rapport aux approches actuellement acceptées . Justification de l'utilisation des statines dans la prévention: Un essai d'intervention Évaluation rosuvastatine (JUPITER): Justification et analyses pré-spécifiées Dans un effort de collaboration impliquant 1315 médecins dans 26 pays, les enquêteurs JUPITER 1 ont cherché à déterminer si un traitement par statine pourrait être efficace dans la prévention de première jamais des événements cardiovasculaires chez les hommes et les femmes à risque de maladie vasculaire en raison des niveaux élevés de la biomarqueur inflammatoire haute sensibilité protéine C-réactive (hsCRP), mais qui ne sont pas candidats pour un traitement par statine en vertu des lignes directrices acceptées en raison de lipoprotéines de basse densité du cholestérol (LDLC ) des niveaux inférieurs à 130 mg / dL, la cible de traitement actuel pour la prévention primaire. JUPITER était un essai de test d'hypothèse formelle basée sur des observations antérieures que (1) l'inflammation joue un rôle crucial dans l'athérogenèse 2 (2) que le biomarqueur inflammatoire hsCRP prédit indépendamment des événements vasculaires et améliore la classification globale du risque indépendamment du niveau de LDLC 36 (3) un traitement par statine réduit hsCRP d'une manière largement indépendante de la réduction LDLC 7,8 (4) que dans le syndrome coronarien aigu, ainsi que les patients stables, l'ampleur de l'avantage associé aux statines se rapporte en partie à des niveaux atteints de hsCRP 911 et (5) dans une hypothèse de génération précédente analyse du / TexCAPS procès AFCAPS, aucun bénéfice clinique de la thérapie aux statines a été observée chez les personnes ayant LDLC 2 mg / l. 12 Ainsi, JUPITER était un test direct de l'hypothèse soulevée dans AFCAPS / TexCAPS - serait statine à réduire les taux d'événements parmi ceux qui hsCRP élevés mais de faibles niveaux de cholestérol, un groupe à risque élevé qui est actuellement en dehors de toutes les directives de traitement Pour résoudre ce public problème de santé, les enquêteurs JUPITER répartis au hasard 11 001 hommes et 6801 femmes qui avaient des niveaux hsCRP et si oui ou non un traitement par statine pourrait être plus efficace pour réduire les taux de thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire. Quels étaient les JUPITER primaires Résultats L'étude JUPITER a été arrêté tôt à la recommandation de son conseil de surveillance des données et de sécurité indépendant après une médiane de suivi de 1,9 ans (maximum suivi de 5 ans) en raison d'une réduction de 44 à la fin primaire procès point de tous les événements vasculaires (P Figure 1). Figure 1. Incidence cumulative d'événements cardiovasculaires dans l'étude JUPITER, selon l'étude groupe. A, l'incidence cumulative du point final primaire (infarctus du myocarde non fatal, AVC non fatal, revascularisation artérielle, l'hospitalisation pour angor instable, ou de mort confirmée d'une cause cardiovasculaire). B, l'incidence cumulative pour infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral non fatal ou décès confirmé d'une cause cardiovasculaire. C, incidence cumulative pour revascularisation artérielle ou une hospitalisation pour angor instable. D, l'incidence cumulative des décès toutes causes confondues. Adapté de Ridker et al. 1 Tous les sous-groupes prédéfinis au sein de JUPITER considérablement bénéficié de la rosuvastatine, y compris ceux précédemment considérés comme étant à faible risque, comme les femmes, ceux qui ont des indices de masse corporelle inférieur à 25 kg / m 2. les personnes sans syndrome métabolique, les non-fumeurs, nonhypertensives, et ceux avec risque de Framingham scores inférieur à 10. des effets significatifs compatibles avec le résultat global du procès ont également été observés dans le sous-groupe de 6375 participants avec des niveaux hsCRP élevés, mais pas d'autres facteurs de risque ATP-III dichotomiques (figure 2). Particulièrement l'intérêt physiopathologique, ni les taux d'événements absolus, ni les réductions du risque relatif au sein de JUPITER ont été modifiés par la ligne de base l'indice de masse corporelle ou par la présence du syndrome métabolique. Ces observations suggèrent fortement que les niveaux hsCRP élevés, plutôt que d'autres facteurs, sont responsables des taux d'événements de fond élevés observés dans le procès, en dépit de taux de cholestérol LDL très bas. Figure 2. Effets de la rosuvastatine sur le primaire point de fin d'essai, selon les caractéristiques de base de la cohorte JUPITER. Adapté de Ridker et al. 1 JUPITER est également le premier essai de prévention des statines pour démontrer des avantages évidents pour les femmes (rapport risque HR, 0,54 95 confiance CI intervalle, 0,37 à 0,80) pour les patients noirs et hispaniques (HR, 0,63 95 CI, 0,41 à 0,98), et les personnes âgées (pour les plus de 70 ans, HR, 0,61 95 CI, 0,46 à 0,82). Les données JUPITER finissent aussi la controverse concernant les effets de la thérapie aux statines sur la mortalité toutes causes confondues. En outre, l'observation que artérielles procédures de revascularisation ont été réduites de près de la moitié suggère que la stratégie de dépistage et de traitement prospective testé JUPITER est susceptible de bénéficier des payeurs ainsi que des patients. En ce qui concerne le nonarterial point final prédéterminé de la thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire, la rosuvastatine a réduit le risque de cette complication veineuse 43 (HR, 0,57 95 CI, 0,37 à 0,86) avec des effets similaires sur les deux événements thromboemboliques provoqués et non provoquées. 13 Bien que JUPITER fournit la première preuve d'essai randomisé à démontrer statine efficacité dans la réduction de thrombose veineuse, ces données sont cohérentes avec les études observationnelles antérieures ainsi que des preuves de laboratoire suggérant des avantages non lipidiques de la thérapie aux statines sur la fonction de coagulation. 14 Il n'y avait pas de risque hémorragique de la rosuvastatine dans l'étude JUPITER ainsi, la capacité de prévenir la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire en l'absence d'un risque de saignement peut représenter une nouvelle approche importante à la prévention de cette maladie mortelle commune. At Early Arrêt d'impact sur les résultats JUPITER Malgré les affirmations faites par certains observateurs, il n'y a aucune preuve crédible que l'arrêt précoce de l'étude JUPITER a eu un effet sur les résultats. En fait, bien que la médiane de suivi était un peu moins de 2 ans, les données accumulées pour les patients suivis en JUPITER entre 2 et 5 ans montrent effectivement une réduction de plus de risque relatif, pas une estimation plus faible. Cela ne devrait pas être surprenant que Conseil de surveillance des données Jupiters indépendant (IDMB) suivi des principes rigoureux dans son Définition préalable que l'arrêt précoce exigerait une preuve hors de tout doute raisonnable, et tous les membres de la IDMB ont été très expérimentés dans le suivi des essais cliniques financés par les deux entités publiques et privées . Le IDMB vu les Jupiters limite statistique comme pré-spécifiées, mais un élément nécessaire à la fermeture anticipée, et bien que cette limite statistique formelle était conservatrice et seulement évaluée après un nombre suffisant de cas accumulés le IDMB néanmoins voté pour continuer JUPITER pendant 6 mois supplémentaires. Pendant ce temps-période supplémentaire, les données supplémentaires accumulées ont confirmé à nouveau l'importance et la signification statistique de l'avantage apparent. Pour ceux qui craignent que les résultats JUPITER étaient en quelque sorte un résultat du jeu de hasard, il peut être intéressant de noter que la valeur de probabilité exacte pour le principal point d'essai final après la clôture de la base de données était 0,00000001. Il est donc évident que le JUPITER IDMB agi de manière appropriée conservatrice pour assurer une estimation pleinement valable de l'effet du traitement. 15 quelles étaient les valeurs NNT dans JUPITER JUPITER était une étude de prévention primaire. Ainsi, comme prévu, les taux d'événements absolus dans les groupes à la fois le rosuvastatin et placebo étaient faibles. Cependant, en comparaison à d'autres essais de prévention primaire qui sont couramment utilisés pour soutenir les lignes directrices pour la thérapie, les absolus et relatifs des réductions de risque au sein de JUPITER ont été très importantes. Le NST pour prévenir un événement clinique est une mesure des prestations de traitement qui comprend à la fois une réduction du risque absolu et relatif et est couramment utilisé pour comparer les stratégies de traitement. Lors de l'évaluation des valeurs NNT, il faut prendre soin de préciser la population à l'étude, ainsi que les points d'extrémité et des délais d'intérêt. 16 Dans JUPITER, qui ont recruté des hommes en bonne santé de plus de 50 ans et les femmes de plus de 60 ans, les 2-, les valeurs NNT 3, 4, et 5 ans sont 95, 49, 31, et 25, respectivement pour le primaire point de fin d'essai, et 98, 59, 39 et 32, respectivement pour le disque point final restreint d'infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou de décès (PMR données non publiées, 2009). Toutes ces valeurs de NNT se comparent favorablement à plusieurs autres thérapies largement considérées comme efficaces dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires. Par exemple, des valeurs comparables de NNT 5 ans pour le traitement des hommes hyperlipidémiques tels que ceux qui sont inscrits dans AFCAPS / TexCAPS et WOSCOPS varient entre 44 et 63, ce qui suggère que la stratégie du dépistage élevée hsCRP est au moins aussi efficace que la stratégie du dépistage LDLC élevée. 17 Peut-être plus frappant est une comparaison avec le traitement de l'hypertension où les valeurs NNT 5 ans comparables entre 86 et 140 ont été rapportés comme étant rentable, ou l'utilisation de l'aspirine prophylactique où les valeurs de NNT 5 ans dans la prévention primaire dépassent 300 ( Figure 3). Ainsi, en dépit excluant explicitement les patients avec LDLC 130 mg / dL et comprenant un grand nombre de femmes (qui ont des taux d'événements inférieurs que les hommes), les réductions du risque absolu observées dans JUPITER et les valeurs NNT concomitants sont, le cas échéant, supérieure à celle de la thérapie aux statines dans la prévention primaire des événements vasculaires chez les hommes hyperlipidémie ou l'utilisation prophylactique des thérapies antihypertensives ou antithrombotiques chez les hommes et les femmes d'âge moyen et plus âgés. Figure 3. Valeurs de NNT cinq ans pour prévenir 1 grand événement cardiovasculaire dans les populations de prévention primaire comparables pour un traitement par statine, le traitement antihypertenseur, et de l'aspirine.